緑内障について

緑内障は日本人の中途失明原因の第1位の目の疾患で非常に注意すべきものです。現在40歳以上の20人に1人が緑内障と言われています。ものが見える仕組みはカメラで映像を映す仕組みとよく似ています。角膜、水晶体を通った光が網膜で光を結び視神経によって脳に情報が伝えられ像として認識します。緑内障になると、網膜の視神経が障害され、障害された部分の視野が欠けていくという症状が現れます。
視神経が障害されるのは、視神経が圧迫されることなどによります。深く関係するものとして、眼圧の上昇があります。また眼圧が正常とされる範囲内であっても、もともとの視神経に脆弱性があり、それが原因で緑内障を発症する場合もあります（正常眼圧緑内障）。日本人ではこのタイプが多いと言われています。

緑内障の症状

緑内障の症状は、見える範囲が狭くなる視野狭窄や、視野の一部だけが見づらくなるといったものが挙げられます。ただ初期の緑内障では、あまりはっきりとした症状が現れないことがほとんどです。また症状は非常にゆっくりと進行し、両眼視によってお互いの視野をフォローしてしまうことから、なかなか症状に気づきにくい病気でもあります。そのため、緑内障が発症し始めているにも関わらず、治療をしていない方も多く、気づいたときには病状がかなり進行してしまっていることも少なくありません。

以下のような症状は緑内障である可能性がありますので、お早めの検査をお勧めします

※このほか、人間ドック等で眼圧が高いと指摘された、人間ドックの眼底検査等で緑内障の疑いを指摘されたという場合も、お早めにご受診ください。

緑内障の多くは次のような段階で進行していきます（急性のものを除く）

初期

視野の一部に異常が現れますが、異常の範囲が狭かったり、位置が視野の隅だったりすることで、気づかない場合も多くあります。

中期

視野の範囲で見えにくい部分が認識できるようになりますが、人によっては気づかない場合もあります。高齢者では「老眼のため」と思い、発見が遅れることがあります。

後期

視神経の40～50％に障害が現れるもので、視野の中心部分も見えなくなっていきます。内側（鼻側）から視野が狭くなっていって、明らかに見えないところが現れます。

眼圧が上昇する原因

目には栄養を運んだり、老廃物を排出したりする「房水」という液体が流れています。眼圧とは、この房水の圧力のことです。この房水の「出口」に問題が生じると流れが滞り、眼圧が上昇して、緑内障の原因になると考えられています。房水の出口となるのは虹彩の周囲にある「隅角」と呼ばれる部位です。ここが閉塞してしまったり、その先のシュレム管と呼ばれる部分にある「繊維柱帯」という網目状の組織が詰まったりすることで、房水の排出に問題が生じ、眼圧が上昇してしまうのです。
このような原因により、緑内障は主に「原発性開放隅角緑内障」と「原発性閉塞隅角緑内障」に分けられます。

原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障含む）

隅角に狭窄や閉塞はありませんが、繊維柱帯が次第に目詰まりし、房水が流れにくくなることで眼圧が上昇、緑内障の発症に至るものです。慢性的にゆっくりと進行します。原発開放隅角緑内障のうち、眼圧が正常値の範囲内（10～21mmHgとされています）でありながら、緑内障を発症したものが「正常眼圧緑内障」です。この場合、視神経の脆弱性などに原因があると考えられています

原発閉塞隅角緑内障

急性型の緑内障で、繊維柱帯の手前にある隅角が狭窄、閉塞し、繊維柱帯に至る道が塞がれて房水が流れづらくなり、眼圧が上昇することで発症します。慢性型に移行する場合もあります。急性型の原発閉塞隅角緑内障を発症した場合は、頭痛や眼の痛み、充血、瞳孔の拡大、角膜の異常（むくみや濁り）、視力低下、吐き気や嘔吐などの症状が現れます。もともと隅角の狭い人がなりやすく、副交感神経が活発になる夜間や、暗所での作業時、風邪薬（抗コリン作用成分のあるもの）を飲んだ時などに発症します。急性のケースでは、視力が急激に落ち、失明の危険もあるため、すぐに眼圧を下げる必要があります。異常を感じたらすぐにご受診いただくか救急病院をご受診ください。隅角が狭いと診断されている方は、隅角を広げるために予防的な処置をしておくことも検討します。一つはレーザー手術でもう一つは白内障手術です。以前はレーザー手術が多くされていましたが、水疱性角膜症という合併症が起こることが多く、最近では白内障手術を早めにすることで閉塞隅角緑内障を予防することが行われています。

このほか、以下のようにほかの目の病気や先天的な要因で起こる緑内障もあります。

続発性緑内障

落屑症候群、ぶどう膜炎、糖尿病、網膜中心静脈閉塞症など、ほかの眼の病気や、外傷、薬剤（ステロイド等）などが原因で引き起こされる緑内障です。

先天緑内障（小児緑内障）

先天的に隅角が未発達であることにより引き起こされる緑内障です。

緑内障の検査

緑内障の主な検査には、視力検査、細隙灯顕微鏡検査、眼圧検査、隅角検査、眼底検査、光干渉断層計（OCT）、視野検査などがあります。

細隙灯顕微鏡検査

目の表面に光を当て、隅角の状態や前房（水晶体と角膜の間の房水が流れている部分）、水晶体の異常の有無を調べ、緑内障の種類などの診断材料に役立てます。

眼圧検査

眼圧検査は主に、ゴールドマン圧平眼圧計（眼に測定チップを直接接触させて検査を行う）、もしくは非接触型眼圧計（眼に空気をあてて測定を行う）の2種類によって行われます。ただし眼圧は角膜の厚みや剛性に影響されやすいです。また、1日の中や季節によっても変動し、体位や運動などにも影響を受けるため、測定値が異常値だったとしても緑内障と判定されるわけではありません。

隅角検査

点眼麻酔をし、専用の隅角鏡と呼ばれるレンズを眼に直接当てて隅角を観察します。これにより、緑内障の種類や病状を判断します。隅角が開いているのか閉じているのか、隅角部の癒着の有無、房水流出部の色素などの沈着の有無、などを確認し、病型や病状の判断に役立てます。

眼底検査

検眼鏡にて眼底（瞳孔の奥）の視神経乳頭部や網膜神経線維層がどの程度、障害されているかを調べます。障害がある場合、へこみ（陥凹）が通常より大きくなっていることが多く、正常眼圧緑内障の診断においても重要な検査になります。また緑内障以外の病気の有無も観察します。

視野検査

視野検査は検査機器に向かい、小さな光が見えたらボタンを押すという検査です。見える部分や見えづらい部分を調べ、それぞれの部分の感度を測ります。緑内障の病状に応じて、様々な機器とプログラムがあり、緑内障の診断と経過観察に重要な検査となります。

OCT（光干渉断層計）、OCTA（光干渉断層血管撮影）

OCTにより網膜神経線維層と視神経乳頭の状態を調べ、さらにOCTを利用し、血流の動きに基づいた血管の構造を調べるOCTAにより、緑内障の程度を確認します。造影剤などを用いないため、アレルギーや副作用の心配はありません。

緑内障の治療

緑内障では、一度障害された視神経は元に戻らないため、それ以上の進行を食い止め、失明を回避することが治療の目的となります。そこで重要になるのは眼圧のコントロールです。「正常眼圧緑内障」の場合でも、眼圧をさらに下げることで負担が軽減され、症状の進行に改善がみられることがわかっています。眼圧のコントロール方法としては、薬物療法、レーザー治療、手術療法があります。

薬物療法

原発開放隅角緑内障では、多くの場合点眼薬による薬物療法が行われます。用いられる点眼薬は、主に房水の産出量を減らしたり、流れを改善したりするものです。改善の状況によっては種類を増やしたり、さらに内服薬や点滴を追加したりする場合もあります。「急性緑内障発作」は失明の危険があるため、早急な対応が必要です。この場合も、まず薬物で一時的に眼圧を下降させた後、レーザー治療もしくは手術治療を行います。

レーザー治療

選択的レーザー繊維柱帯形成術　：SLT（Selective　Laser　Trabeculoplasty）といい、眼内の房水の出口にある繊維柱帯というフィルターにレーザーを当てることにより眼圧を下げる方法です。痛みが少なく眼圧が3～6mmHgさがり、効果が2～3年効果が続くといわれています。点眼が大変で忘れやすい方、副作用で点眼ができない方などにお勧めです。

手術

点眼薬等の薬による治療やレーザー治療によっても眼圧がコントロールできず、症状の進行のリスクが高い場合は、外科的手術を検討します。手術としては、詰まってしまっていた繊維柱帯を切開することで、房水の排出路を回復させ、再度流れるようにし、眼圧を降下させる「繊維柱帯切開術」、繊維柱体を切除してバイパスをつくる「繊維柱帯切除術」などがあります。また急性緑内障の発作でも行われる、「隅角癒着解離術」があります。このほか、現在では低侵襲緑内障手術（MIGS）と呼ばれるものがあります。特殊な機器を用い、非常に小さな切開によって繊維柱帯にアプローチするものです。これらの手術は、白内障手術と同時に行う場合があります。加齢によって厚くなった水晶体を眼内レンズと入れ替えることは、狭窄あるいは閉塞した隅角の改善に有効とされているからです。

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

最近では緑内障手術の新しい治療法として、極低侵襲緑内障手術（MIGS）が注目されており、当院でもiStent inject® Wという器具を用いた手術を行っております。

iStent inject® Wは2018年に米国のFDAで認可され、これまで多くの患者さんに使用されています。国内では2019年に認可されています。
iStent inject® Wはチタン製の非常に小さなステントであり、体の中に埋め込む医療器具の中では世界で一番小さい器具であるため、手術時の切開創が小さく縫合もほとんど行われません。そのため、手術時間も短く、手術による体（眼）への負担が少ない手術となっております。シュレム管へ直接挿入することにより、房水の排出を促し眼圧を下げる事が期待できます。

iStent inject® Wを使用する場合、必ず白内障手術を同時に受ける必要があるため、白内障手術を受ける際の緑内障点眼薬の減薬をご希望される方が適応となります。